当前位置:首页 > 新闻中心 > 综合宣传
江苏镇江:努力让参保人员享受更便捷的异地结算服务
新闻来源: 发布时间:2018-01-08 字体【 】 浏览次数:

2016年以来,镇江市认真贯彻落实国家和省医保异地就医联网结算有关文件精神,按照人社部提出的市级省内跨省三步走思路,以实现两个同步(即跨省、省内、市内异地就医同步推进市区、辖市同步上线)为目标,稳步推进异地就医联网结算工作。20178月,我市所有统筹地区全部成功接入国家异地就医结算系统,截至目前,全市共开通跨省异地就医医疗机构30家(7家三级医院全部开通),跨省异地就医备案转出537人、转入4632人,异地就医备案人员持卡率98.19%,住院就医刷卡报错率正逐步降低,成功直接结算60人次,发生总医疗费用87.51万元,其中基金支付62.61万元,努力让参保人员享受到了更便捷的异地结算服务。

一、精心组织,全面落实跨省异地就医工作

(一)周密计划,全面发动。镇江市人社局专门成立异地就医联网结算工作领导小组,局主要领导亲自过问,分管领导具体负责,根据国家和省相关文件要求,印发《镇江市基本医疗保险异地就医联网结算工作实施方案》(镇人社发〔2016112),确定目标原则和重点任务,明确时间表、路线图,细化责任分工,形成一级抓一级,逐级抓落实的工作机制,确保在规定时间之前,保质保量完成异地就医联网结算工作。建立联络员制度,强化沟通协调,加强条线指导,坚持上下联动,推动各项工作有条不紊、紧锣密鼓地推进。

(二)强化责任,督查推进。将异地就医联网结算工作作为全市重点民生实事项目,纳入市政府对各级、各部门的目标责任状和绩效考核范围,强化各级人社部门主抓主管责任,强有力开展行政督查推动。市人社局与各辖市人社部门签订责任状,确定辖市重点工作任务与时限要求,通过座谈研究、按月上报进度和定期督查等方式,进行跟踪指导和督促检查,督促辖市加快推进跨省异地就医实时联网。

(三)夯实基础,完善政策。全面查找异地就医工作难点,密集出台了一批与异地就医密切相关的文件,为联网结算工作扫清障碍。一是完善结算规程。出台《镇江市医疗保险异地就医联网结算工作规程》(镇人社发〔2016175号),对参保地和就医地经办工作职责进行合理划分,确保流程清晰、运转顺畅。二是建立全市统一的目录库。出台《关于统一全市医疗保险目录库的通知》(镇人社发〔2016111号)、《关于印发镇江市社会医疗保险特殊医用材料目录的通知》(镇人社发〔2016205号)、《关于印发镇江市社会医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(2016年版)的通知》(镇人社发〔2016206号),全市同步开展医保目录比对工作,耗时半年,对基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施三大目录库共6万余条目录数据进行了全面比对,调整修改1.5万余条目录数据,实现全市医保目录的统一。三是规范转诊管理。出台《镇江市社会医疗保险参保人员外地就诊管理办法》,规范参保人员转诊转院,营造平稳有序转外就诊秩序。

(四)扩大备案范围,精简备案手续。将备案范围扩展到所有有异地就医需求的参保人员,包括异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员和城乡居民医保所有参保人员。完成异地就医联网结算定点医疗机构端接口及用卡环境改造,取消外省市参保人员异地就医落地手续,外省市参保人员只要在参保地办理了镇江异地就医,无需到经办机构经行审批盖章,即可在我市所有联网医院实行刷卡就诊。采取异地就医联网结算、沪镇双向异地就医结报、辖市异地就医代报销、偏远地区邮寄代报销等多种手段,多管齐下,完善异地就医绿色通道,把便捷留给群众,进一步方便参保人员异地就诊。

(五)对接移动终端,方便就医结算。201741日,镇江市作为全国第二家、省内首家开通了医保移动支付和医疗机构诊间结算平台。实现了参保人员在挂号和诊间缴费时,可通过手机支付宝一键完成支付,彻底解决就医三长一短老难题,方便群众就医结算。下一步,将实现移动支付定点医药机构全覆盖,并探索引入芝麻支付宝信用实现先诊疗后付费。截止目前,实现移动支付的定点医疗机构有3家,绑定社保卡开通移动支付功能人数为8363人,使用移动支付结算1299人、4016笔。

(六)加强宣传,合理引导。由于异地就医联网并未覆盖所有参保人员和医疗机构,在宣传中突出重点,引导群众形成合理的心理预期。一是抓好媒体宣传。通过报纸、广播、网站、微信公共号和人社12333服务热线等多种渠道,广泛宣传异地就医政策。二是抓好经办窗口宣传。在各级医保经办窗口放置宣传展板、宣传册和告知书,对异地就医办理流程和定点医疗机构名单进行重点宣传。三是抓好重点人群宣传。结合全民参保计划数据库,对有潜在需求的目标参保人群进行精准宣传,吸引符合条件的参保人员人员自愿申请、主动备案,开通跨省异地就医业务。通过电话联系和市发送短消息相结合的方式通知相关参保人员,提高参保人员知晓率。

、当前跨省异地就医工作面临的主要问题与困难

虽然目前跨省异地就医系统运行较为平稳,但从实际工作的情况来看,与中央部省的要求比、与参保群众的需求比、与部分先进省份比,我市跨省异地就医结算工作还存在着一定的问题,主要表现在以下几个方面:

1.政策差异导致参保人员门诊费用无法直接结算。我市医疗保险采取通道式的模式,参保人员门诊待遇普遍较高,但是由于国家平台只开放了住院费用的直接结算,我市参保人员在外地的门诊费用仍需按照原途径邮寄或者带回报销,实际并没有给参保人员最直接的便捷,这就导致了部分参保人员不愿意办理异地就医。尤其是我市在20096月与上海建立了点对点的委托报销服务,参保人员已经习惯了到代报点报销门诊和住院待遇,所以在跨省备案人员中,镇江和上海两地选择住院刷卡直接结算的基本为零。

2.刷卡报错导致参保人员医疗费用无法直接结算。主要有:一是部分参保人员在外省和我市均参加了城乡居民医保,导致即使在外省办理异地就医也无法在我市异地就医联网结算。如:参保人员朱某某,上海人,在我市江滨医院无法异地就医直接刷卡结算。经查,该人员在两地重复参保,需暂停其中一个城市的城乡居民医保,才能正常异地联网结算。二是部分参保人员在就医地没有结算成功,自费出院,回我市取消异地就医备案,但因为就医地医院没有及时通知当地医保中心撤销入院登记,导致在我市无法就医。如:薛某某转诊到上海,住院期间入院登记成功,但无法出院结算,自费出院后回我市取消异地就医备案,但因为上海医院没有及时通知上海医保中心撤销入院登记,导致在我市无法就医。三是部分参保人员备案地为江苏省,没有备案到地市,导致无法刷卡结算。如:王某某,新疆人,没有备案到我市,所以无法刷卡结算。

3.经办人员缺乏导致异地费用调查未能完全到位。跨省异地就医仅仅解决了住院刷卡的实际情况,导致经办机构并没有减轻工作量,反而增加了新业务。在人手紧张的情况下,经办机构对目前报销中遇到的大额费用,大多还是凭经验和感觉直接进行审核,很少开展外调,以致难以确定这些医药费用的合理性和真实性。

三、持续推进异地就医联网结算工作

镇江市将持续大力推进异地就医联网结算工作,切实有效解决群众异地就医结算痛点,下一步将重点做好以下几点工作:

(一)持续开展跨省异地就医结算绿色通道在广泛宣传异地就医工作的基础上,继续采取沪镇双向异地就医结报、邮寄代报销等多种形式,让参保人员尽量少跑路,把便捷留给参保人员。

(二)努力实现全国通用社保卡全覆盖。加强参保人员信息对比工作,全面筛查未更新社保卡人员,逐一联系告知,确保全国通用社保卡发放全覆盖。同时为有异地就医结算需求的参保人员开辟制卡绿色通道,优先制卡发卡。

(三)强化标准化和信息化建设。按照人社部相关要求加大社会保险标准化建设力度,全面实行《社会保险药品分类与代码》、《社会保险医疗服务项目分类与代码》,不断提高医保基础数据质量,不断提升异地就医联网结算效率。进一步简化备案流程,打造网上服务大厅,扩大移动支付覆盖范围,让参保人员上网路,少跑路

(四)加强异地医疗费用合理控制。将异地就医工作纳入医保定点协议管理,充分利用智能监控系统进行数据筛查,对住院时间偏长、住院费用偏高的个案实行重点监管,对疑似数据进行实地现场稽核,实现全市异地就医定点医疗机构的现场核查率达20%以上。

 

(摘自2017年第268期《江苏信息摘报》