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镇江市医保支付办法在分级诊疗中的运用及效果
新闻来源: 发布时间:2018-01-08 字体【 】 浏览次数:

镇江是我国最早的医改试点城市,在十几年的改革进程中不断创新与积累,获得了很多宝贵经验,在医保支付办法的设计上始终坚持围绕大病去医院、小病去社区,分工协作,上下联动,为实施“分级诊疗”的目标不断努力探索。下面主要从目前镇江市区职工基本医疗保险医保支付办法,在社区卫生服务机构与二三级医院运用的主要措施,与大家共同探讨在实际运行过程中对分级诊疗产生的效果。

   一、医保支付在促进分级诊疗方面主要措施

(一)医保 “通道式”使患者流动畅

根据《镇江市社会医疗保险办法》的规定,职工基本医疗保险参保人员的医保报销采用“三段通道模式”。参保人员发生的门诊、住院保内医疗费用,实行个人账户支付——个人自付段支付——统筹段支付。这种支付机制的优点是门诊与住院、个人账户基金与统筹基金之间是畅通的,没有政策壁垒,参保人员住院治疗病情稳定后可转入社区进行康复及后续治疗,从医保政策上得到了畅通。

(二)进入统筹后门诊报销比例差距大

   镇江市区职工医保报销比例在社区与医院之间的差别化,主要体现在参保人员进入统筹段后个人支付比例的不同,并且差距的重点又表现在门诊的个人支付负担。目前执行标准见下表:

      职工医保统筹个人支付比例(部分)

 

类别

三级医院

二级医院

社区卫生服务机构

在职

50%

30%

10%

退休

50%

30%

10%

在职

1万以内20%

1-5万以内10%

1万以内20%

1-5万以内10%

1万以内15%

退休

为在职的一半

为在职的一半

为在职的一半

普通门诊的统筹段保障度,目前在省内处于较高水平。这种模式充分利用了报销比差距的经济杠杆来加强社区诊疗的吸引力。从患者经济负担角度出发,让参保人员更乐于走向社区医疗机构解决常见病、慢性病。

(三)门诊一般诊疗费的报销待遇特殊

 2013镇江市实施了公立医院医药价格综合改革,药品实现零差率销售后对部门收费项目进行了相应价格调整,将挂号费、诊疗费改为门诊诊察费,并对医院的“门诊诊察费”与社区的“一般诊疗费”采用不同的医保报销政策。具体如下表:

项目

收费标准

报销方式

三级医院

12/

按医保卡状态结算

二级医院

10/

按医保卡状态结算

社区卫生服务机构

10/

统筹基金支付90%,个人支付10%

一般诊疗费(普通诊察费)属于每次就诊收取常规费用,社区实行高于二三级医院的特殊医保报销待遇,较大减轻了参保患者的负担,尤其是对病情稳定的康复及慢性病患者,会更有利于引导他们在基层医疗机构就诊。

(四)发挥“就诊人头”结算方式的激励约束作用

1门诊就诊人头基金结算方式

对医院及社区门诊发生医保费用的基金结算,统一采用以“就诊人头”为核心的总额预算管理方式。“就诊人头”指每一年度内到定点医疗机构就诊的参保患者人头数。简要计处公式如下:

某社区卫生服务机构门诊医疗费用总额预算指标=上年签约就诊人头×签约人头年度医疗费用定额+未签约就诊人头×未签约人头年度医疗费用定额+∑各种慢性病档案有效建档人数×各种慢性病年度医疗费用定额

二三级医院门诊医疗费用总额预算指标=(该医院门急诊就诊人头工作量指标×平均每门诊人头费用指标)×基金支付率

2、就诊人头核算表现“让与留”的动因

门诊费用采用以“就诊人头”为核心的结算方式促使医院主动“让”出患者,社区积极“留”住患者,进而推动分级诊疗。表现出如下两点:

第一、对医院每年按就诊人头预算数、费用标准下达指标。因其指标的有限性,医院要提高基金使用有效率、结算的有效性。在经营管理上,一方面就须减少普通患者,留出数量空间让于重要患者;另一方面就须减少重复诊治、开药行为,留出费用空间让于初诊患者。进而医院主动减少与社区在小病、慢病等门诊医疗市场上的争夺,促进诊疗行为得到“分级”。

第二、对社区按上年签约就诊人头数、当年未签约就诊人头、慢性病人头数,及相应费用标准下达指标。因其对费用标准下了预定标准,就诊人头是按上年或今年实际发生数进行结算。社区在经营管理上要获得更多有效基金结算,就须增加就诊人数,这就促使社区一方面提高签约人数(签约费用标准高于未签约);另一方面由于参保人员可以自由选择定点或就诊社区,社区只有提高服务质量,加强慢病档案管理等方法吸引患者来其就诊,社区需通过更好的服务留住患者。

  (五)门诊慢病管理政策性向社区倾斜

根据《镇江市社会医疗保险慢性病门诊管理暂行办法》,对市区慢性病的管理,从政策上即明确了医院与社区的功能定位,并通过医保基金结算来加以巩固落实。具体有如下几方面:

1、医疗机构的定点限制

市区拥有慢性病管理权限的定点医疗机构,仅有各社区卫生服务中心、江苏大学附属医院、市第一人民医院、市第四人民医院、市第五人民医院。其它医疗机构不具备慢性病建档权限,若接收慢性病诊治,相关医保费用只能纳入普通医保基金结算。

2、病种管理范围的定点限制

筛选了高血压病、糖尿病、前列腺增生症等十二个病种列入慢性病管理范围,在管理权限上对不同定点机构进了不同限制。尤其是高血压病、糖尿病、前列腺增生症最常见的三种慢性病仅限于社区管理,并且慢病建档只能选择一家定点机构。

 3、慢病费用医保单独结算

对慢性病费用的管理采用了独立的医保基金结算方式。第一,对于非定点、超范围治疗慢病的医疗机构,产生的相关基金支付部分一律纳入普通门诊结算范围;第二,根据建档慢病用药数量确定有效慢病档,按年支付定额费用。即建档期间累计用药量低于规定用药量50%的,按普通就诊人头年度费用定额给付。累计用药量超过规定用药量的50%(含50%)、低于70%的,按照慢性病年度费用定额的70%给付;累计用药量达到规定用药量的70%的,按照慢性病年度费用定额给付。

(六)推行适宜病种住院下转制度

根据《镇江市社会医疗保险二级以上医院向社区卫生服务机构转诊管理暂行办法》的规定,对职工医保参保人员住院向社区转诊的相关制度有如下几方面:

  1、确定下转10个病种

分别有高血压性脑出血(内科治疗);脑梗死(内科治疗);恶性肿瘤晚期非手术和放、化疗治疗;股骨颈骨折(外科治疗);腰椎间盘突出症(外科治疗);下肢静脉曲张(外科治疗);胃十二指肠溃疡(内科治疗);慢性阻塞性肺病;轻、中度高血压;Ⅱ型糖尿病等制定下转的操作方法。

2、对医院的下转率进行考核

对“高血压性脑出血”等前八个病种中符合下转指征的住院参保人员,下转人次需达到该病种出院人次30%以上;对不能完成规定下转率指标的医院,年终结算时将同比例扣减出院人次指标;对完成规定下转率指标的增加年终考核分数;加强对医院向社区的转诊监管,对符合下转规定而未下转的,一律不予结算;鼓励定点社区积极收治二级以上医院下转病人,对符合规定的下转参保患者,在社区进行康复治疗符合规定的医疗费用实行单独结算,不纳入社区卫生机构总额预算管理。

二、医保支付促进分级诊疗的效果

(一)社区门诊服务量增长明显

门诊人头的稳定,说明社区的建设已趋于成熟,服务的参保对象有所固化。门诊人次的逐年增长,说明的老百姓到社区去就诊频率在加大,反应出参保人员对基层医疗机构的认可。社区的门诊人次呈逐年增长势头,与二、三级医院相比,两者之间门诊量差距不断缩小。基层卫生机构较高的医保保障水平,对医保患者有着较大的吸引力,促使参保患者在大医院看完病去社区开“便宜”药;在大医院看“清”病到社区去“养”好病的现象。

(二)慢性病管理成效明显

慢性病的工作量及医保基金支付主要体现在社区。社区的有效建档工作量及医保基金支付,近五年来呈较大上升势态。另外医院的慢病管理量占总量比重轻,且呈逐年下降趋势。镇江市区的慢病管理通过“定病种、定机构、定标准”等医保支付方式,明确了社区责职、激发了管理的主动性,慢病管理的基层化已基本实现。

(三)住院下转效果初显

具体表现为:一是建立了联合病房,如黎明社区与市第一人民医院建立联合病房,收治对象以“高血压性脑出血”和“脑梗死”为主,医院定期下派医护专家到社区进行业务指导;社区不仅增加了经济收入,医疗技术也在上级医院帮扶指导下得到快速提高。医院与社区两者互补受益,联合病房的建设与发展已成为我市分级诊疗中的亮点,可复制、可推广。二是近几年社区收住下转病人的人次在稳步增长,说明在相关政策的推动下,下转病人数量在稳步增加,效果逐步显现。

镇江采取的上述方法,一方面利用不同等级医疗机构医保报销的差别化,让参保人员算好患小病,慢病的“经济账”,主动流向社区就诊;另一方面通过对医疗机构医保费用结算方式的调控,让医院与社区算好单位有效收益的“经济账”,主动形成让患者能上下轮动的就医趋势。通过双管齐下,充分利用医保的经济杠杆,来构建健康的就医秩序,推动分级诊疗的完善。

(摘自20173月《中国医疗保险》)